Рейтинг@Mail.ru

Статьи

 

Нарушение сна и бодрствования.Бессоница.

Инсомния — состояние, определяемое как неудовлетворенность сном, «бессонница». Инсомния может быть связана с нарушением засыпания, частыми ночными пробуждениями, ранним утренним пробуждением или ощущение неудовлетворенности сном (несмотря на его нормальную продолжительность). Выделяют транзиторную инсомнию, продолжающуюся не более нескольких ночей (обычно связана со стрессовой ситуацией, госпитализацией, изменением места жительства, перелетом через часовые пояса и т.д.), кратковременную инсомнию, продолжающуюся от нескольких дней до 3 нед (например, при непродолжительном заболевании), и хроническую инсомнию, часто связанную с первичным расстройством сна или хроническими заболеваниями. Одно из основных осложнений ин-сомнии — сонливость и быстрая утомляемость в дневное время. Причиной инсомнии чаще всего являются неврозы, соматические заболевания, вызывающие ночные боли, одышку, кашель, зуд, никтурию или сердечные приступы, эндогенные психические заболевания, органические поражения ЦНС, вовлекающие структуры, обеспечивающие инициацию и поддержание сна, поражения периферической нервной системы (например, синдром запястного канала или вертеброгенные заболевания). • Психофизиологическая инсомния — состояние, возникающее после эмоционального стресса, но сохраняющееся даже после разрешения стрессовой ситуации в результате появления страха перед бессонницей. • Экзогенная инсомния может быть связана с внешним шумом, изменением графика работы, приемом алкоголя или лекарственных средств [бета-блокаторов (особенно анаприлина), метилдофы, дифенина и других антиэпилептических средств, ингибиторов МАО (в том числе селегилина) и других антидепрессантов со стимулирующим действием, бронходилататоров, психостимуляторов и анорек-сигенов, тиазидов и других диуретиков, производных ксантина, никотина, кофеинсодержащих анальгетиков, кортикостероидов, назальных деконгестантов], а также с употреблением чая, кофе либо отменой снотворных и других седативных средств. • Идиопатическая (первичная) инсомния — редкое заболевание, обычно начинающееся в детстве и сохраняющееся в течение всей жизни, характеризующееся фрагментированным коротким сном, жалобами на дневную утомляемость, раздражительностью, депрессией. Иногда выявляется положительный семейный анамнез. • Синдром «беспокойных ног» проявляется крайне неприятными, тягостными, но чаще неболевыми ощущениями (зудящими, скребущими, колющими и т.д.) в глубине голеней, стоп, бедер (а иногда и в руках), которые появляются в покое и вынуждают больного совершать движения конечностями. Особенно часто они появляются, когда больной ложится в постель, заставляя его вставать и ходить по комнате. В движении неприятные ощущения проходят, но стоит ему лечь, а иногда и остановиться, как они вновь усиливаются. Примерно половина случаев — это идиопатическая форма, возникающая чаще всего на 2— 4-м десятилетии жизни в отсутствие каких-либо неврологических или соматических расстройств (часто выявляется положительный семейный анамнез). Причиной вторичного синдрома могут быть злоупотребление кофе, полиневропатия, дефицит железа, уремия, беременность. Лечение инсомнии включает воздействие на основное заболевание, рациональную психотерапию, применение различных методик релаксации. Важно прежде всего исключить курабельные причины инсомнии: прием лекарств, злоупотребление алкоголем, кофеином или никотином, синдром «беспокойных ног», депрессию, поддающиеся лечению соматические заболевания (тиреотоксикоз, гастроэ-зофагеальный рефлюкс, сердечная недостаточность и др.). Следует также рекомендовать ряд общих правил: не спать в течение дня, не ложиться спать в рассерженном состоянии или слишком рано, регулярно заниматься физическими упражнениями в утреннее или дневное, но не вечернее время, поддерживать в спальне чистоту и порядок, не наедаться на ночь, избегать приема на ночь алкоголя, кофеина или никотина, выработать определенный ритуал засыпания. Кроме того, целесообразно ложиться спать и вставать всегда в одно и то же время, использовать кровать нужно только для сна, а не для того, чтобы есть, читать или просто «валяться». Если заснуть не удается, то не следует себя «насиловать» — через определенный промежуток времени (например, 40 мин) нужно встать и чем-нибудь заняться до тех пор, пока вновь не возникнет желание заснуть. Иногда полезно ввести или изменить ритуал отхода ко сну (например, предусмотреть перед сном прогулку или горячую ванну). Во многих случаях помогает методика контролируемого ограничения сна. Многим пожилым пациентам достаточно разъяснить закономерность возрастного уменьшения продолжительности и глубины сна, а при излишне ранних пробуждениях рекомендуют исключить дневной сон. Могут быть полезны седативные средства растительного происхождения. Применение снотворных следует ограничивать, так как они не излечивают заболевания, но вызывают побочные эффекты. Следует придерживаться минимальных доз. При хронической инсомнии снотворные должны назначаться короткими курсами (не более 4 нед) или прерывисто (не более 2—3 ночей в неделю). При нарушении засыпания целесообразнее применять препараты с коротким действием. Недостаток этих препаратов — рикошетное нарушение сна в ранние утренние часы и высокая частота побочных эффектов (возбуждение, спутанность, амнезия). При частых ночных или раннем утреннем пробуждениях предпочтительнее препараты с длительным действием, однако они могут вызывать сонливость на следующий день. В подобных случаях часто применяют и препараты средней продолжительности действия. В последнее время все шире применяют небензодиазепиновые средства золпидем (ивадал) и зопиклон (имован, сомнол), обладающие клиническим профилем, сходным с бензодиазепинами короткого действия, но с меньшим риском толерантности, зависимости и других побочных эффектов. У пожилых больных золпидем (ивадал), обладающий более коротким периодом полужизни, полезен не только при нарушении засыпания в ночное время, но и при преждевременном утреннем пробуждении — прием препарата в ранние утренние часы позволяет вновь заснуть (без последующей дневной сонливости). В качестве альтернативы бензодиазепинам применяют антидепрессанты с седативным действием, которые не вызывают привыкания и полезны у пожилых, а также у лиц, страдающих депрессией и хронической болью. Тем не менее значительное число побочных эффектов ограничивает применение и этих препаратов. Нейролептики с седативным действием применяют только при недостаточном эффекте других препаратов. При нарушении сна из-за зуда особенно эффективны гидроксизин, алимемазин, антигастаминные средства. В целом же антигастаминные средства (например, димедрол) имеют ограниченную ценность как снотворные и у пожилых часто вызывают побочные эффекты (делирий, задержку мочи, запоры). При синдроме «беспокойных ног» в легких случаях достаточно применения седативных средств, теплой ножной ванны и разогревающего массажа ног перед сном. В более тяжелых случаях показаны препараты леводопы (50—200 мг/сут), которые назначаются за 30—60 мин до сна. При применении стандартных препаратов леводопы (мадопара, накома) возможно рикошетное усиление симптомов в ранние утренние часы, что требует повторного приема стандартного или быстродействующего препарата либо назначения препарата пролонгированного действия (синемет CR, мадопар HBS). У большинства больных с тяжелыми формами синдрома эффективны малые дозы агонистов дофаминовых рецепторов (бромокриптин, 2,5—7,5 мг, прамипексол, 0,375—0,75 мг), которые назначают в 1—2 приема (например, за 2—3 часа до сна и непосредственно перед сном). Иногда агонисты добавляют к препаратам леводопы — для увеличения длительности эффекта. При непереносимости дофаминергических средств применяют бензодиазепины: клоназепам, 0,5—1,0 мг, триазолам, 0,125—0,5 мг.